In 6 Schritten vom Pflegebescheid zum Widerspruch:

Wenn Sie einen Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe oder einen Pflegegrad gestellt haben, werden Sie vom medizinischen Dienst, der für Ihre Krankenkasse zuständig ist, begutachtet. Je nach Kasse kann das folgender Dienst sein:

Nach der Antragstellung muss die Pflegekasse Ihnen eigentlich innerhalb von fünf Wochen einen Bescheid erteilen.

Hinweis: Diese Frist wurde aufgrund der Pflegereform 2017 bis zum 31.12.2017 ausgesetzt. Nur in dringenden Fällen muss die Pflegekasse innerhalb der 5-Wochen-Frist entscheiden. Wann ein solch dringender Fall vorliegt, entscheiden die Pflegekassen.

Der Bescheid der Pflegekasse ist ein so genannter Verwaltungsakt. Deshalb können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Gehen Sie dazu wie folgt vor:

1. Schritt: Widerspruch schreiben
Schreiben Sie innerhalb von 1 Monat, nachdem Sie den Bescheid Ihrer Pflegekasse erhalten haben, folgendes an Ihre Pflegekasse:
Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom xx.xx.xxxx Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung meines Widerspruchs werde ich unaufgefordert nachreichen.

2. Schritt: Gutachten analysieren
Schauen Sie sich das mit dem Bescheid zugesendete Gutachten des Medizinischen Dienstes an und markieren die Punkte, die Ihres Erachtens falsch sind. Notieren Sie sich, warum diese Punkte falsch bewertet wurden.
Hinweis: Sollten Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse kein Gutachten erhalten haben, fordern Sie die Zusendung mit Ihrem Widerspruchsschreiben an.

3. Schritt: Widerspruch begründen
Schreiben Sie nun in der Reihenfolge des Ihnen vorliegenden Gutachtens auf, wie Sie die Situation – im Gegensatz zum Gutachter – einschätzen.
Beispiel:
Der Gutachter hat im Rahmen seines Gutachtens festgestellt, dass bei XY beim Treppensteigen überwiegende Selbstständigkeit vorliegt, tatsächlich kann Herr / Frau XY die Treppe nur bewältigen, wenn er von einer Pflegeperson gestützt wird. Insofern ist er hier überwiegend unselbstständig. Daneben erhält er kontinuierliche Anleitung sowie Teilübernahmen beim Waschen des Oberkörpers. Hier hat der Gutachter ebenfalls überwiegend selbstständig angekreuzt. Tatsächlich wäre aber überwiegend unselbstständig richtig. Insofern sind die Angaben im Gutachten nicht zutreffend und somit auch der Pflegegrad falsch.

4. Schritt: Kopie nicht vergessen
Machen Sie sich unbedingt eine Kopie Ihrer Widerspruchsbegründung, bevor Sie diese an die Pflegekasse senden.

5. Schritt: Pflegetagebuch
Sollten Sie ein Pflegetagebuch von Ihrer Pflegekasse zugesendet bekommen, achten Sie darauf, dass Ihre Angaben im Pflegetagebuch mit Ihren Angaben in der Widerspruchsbegründung zusammenpassen.
Tipp: Wenn Sie Ihren Widerspruch bereits ausführlich begründet haben, können Sie Ihrer Kasse mitteilen, dass Sie davon ausgehen, dass das Pflegetagebuch sich damit erübrigt. Bitten Sie um eine Bestätigung!

6. Schritt: Widerspruchsbegutachtung
In aller Regel findet eine so genannte Widerspruchsbegutachtung, also eine zweite Begutachtung statt. Sie können bei dieser Begutachtung Ihre Widerspruchsbegründung zur Unterstützung Ihrer Argumentation nutzen.
Tipp: Schreiben Sie sich wesentliche Punkte heraus, damit Sie im Gespräch einen schnellen Überblick haben.

Hinweis: Als Rentenberaterin für das Fachgebiet gesetzliche Pflegeversicherung unterstütze ich sie nicht nur im Widerspruchsverfahren, ich kann dieses auch komplett für Sie übernehmen. Dann vertrete ich sie gegenüber Ihrer Pflegekasse und Sie müssen Ihre gerechte Pflegestufe bzw. den richtigen Pflegegrad nicht selbst durchfechten. Näher Informationen erhalten Sie unter “Widerspruch & mehr” und in meinem Leistungsverzeichnis.

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