Beratung bei Pflegebedürftigkeit und Hilfe im Widerspruchsverfahren

Urteil: Versorgung des suprapubischen Katheters ist Krankenkassenleistung

RechtWenn über die Bauchdecke ein suprapubischer Katheter gelegt wurde, nennt man den Eintrittsort des Schlauches „Fistel“. Diese Fistel muss – unabhängig davon, ob sie infiziert ist – verbunden werden. Wird dieser Verbandwechsel von einem Pflegedienst durchgeführt, handelt es sich um eine Leistung, die die Krankenkasse des Patienten zahlen muss.

Trotzdem lehnte eine Krankenkasse die Übernahme der Kosten für das Verbinden der Fistel mit der Begründung ab, dass die Fistel nicht entzündet war und auch keine Schädigung der Haut vorlag. Deshalb sei das Verbinden der Fistel nur eine Leistung der Grundpflege.
Der Versicherte (bzw. seine Ehefrau) ging gegen diese Entscheidung in Widerspruch und klagte schließlich beim Sozialgericht gegen die Krankenkasse.

Die Richter waren der Auffassung, dass es sich beim Verbinden der Fistel um eine Leistung der Krankenkasse handelt und diese die Kostenübernahme zu Unrecht ablehnte. Das Verbinden der Fistel ist nach § 37 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V eine Behandlungspflege und keine Leistung der Grundpflege. Aus Sicht der Richter steht bei der Behandlungspflege der Behandlungs- und Heilzweck im Vordergrund der Tätigkeit. Zudem seien zur Ausführung medizinische Kenntnisse erforderlich.

Zur Behandlungspflege gehören nach diesem Urteil alle Pflegemaßnahmen, die die folgenden Aspekte erfüllen:

  • sie werden nur durch eine bestimmte Erkrankung verursacht,
  • sie sind speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet und
  • tragen dazu bei, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
  • Krankheitsbeschwerden zu lindern oder zu verhindern.

Daher fällt der Verbandwechsel beim suprapubischen Katheter unter die Behandlungspflege, denn die Pflege wird durch eine bestimmte Erkrankung verursacht. Zudem war die Versorgung des Katheters im verhandelten Fall ärztlich verordnet und die Versorgung ist in den „Richtlinien über die Verordnung häuslicher Krankenpflege“ als verordnungsfähige Maßnahme genannt.

Insofern können bei einem suprapubischen Katheter folgende pflegerischen Maßnahmen als Behandlungspflege verordnet werden:

  • der Verbandwechsel
  • Reinigung des Katheters
  • Desinfektion der Wunde und ggf. Wundversorgung
  • Anwendung ärztlich verordneter Medikamente.

Hinweis: Das Urteil wurde vom Sozialgericht Speyer am 22.11.2012 unter dem Aktenzeichen: S 19 KR 438 / 11 gefällt.

Wenn Sie Fragen zum Widerspruch, zur Pflegeeinstufung, zur Organisation der häuslichen Pflege, zum Umgang mit Ihrem demenzerkrankten Angehörigen, zu Ihrer Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung oder anderen pflegerelevanten Themen haben, kann ich Ihnen bestimmt helfen. Ich berate Sie professionell und kostengünstig.
Also, sprechen Sie mich bitte an!

6 Kommentare

  1. Kronenwett Kronenwett
    11. Februar 2014    

    Die AOK Karlsruhe lehnt es ab die Kosten für den Verbandswechsel bei einem suprapubischen Katheter zu übernehmen. Sie beharrt darauf, dass die gemeinsamen Richtlinien des Bundesausschusses vom 13.12.2013 bindend seien und vorangegangene Urteile von Sozialgerichten, die den Verbandswechsel als Leistung der gesetzlichen Krankenpflege und nicht der Grundpflege bestimmt haben, nichtig sind.
    Frage:
    Welche weiteren Erkenntnisse hierzu liegen vor? Sind Richtlinien vorrangig vor Gerichtsurteilen?
    mfG J.Kronenwett

    • 9. März 2014    

      Hallo Herr / Frau Kronenwett,
      in Deutschland ist es so, dass Gerichtsurteile immer den verhandelten Einzelfall betreffen und nur eine Orientierung geben, wie ein Gericht womöglich entscheiden würde, wenn man in einem gleich gelagerten Fall klagen würde.
      Eine Richtlinie darf nicht gegen ein Gesetz verstoßen. Ein Urteil ist aber kein Gesetz.
      Zur Änderung der HKP-Richtlinie, auf die sich die AOK bezieht, gibt es ein Schreiben des Verbandes der Deutschen Alten- und Behindertenhilfe e. V. ( http://www.g-ba.de/downloads/40-268-2510/2013-09-19_HKP-RL-Suprapubischer%20Katheter_TrG-Anlage.pdf )

      Bei der Richtlinie handelt es sich um die Nr. 22, auf die die Kasse sich bezieht. Die Richtlinie können Sie hier herunterladen: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-804/HKP-RL_2013-09-19.pdf

      Meiner Meinung nach wird sich im Gebaren der Kassen nur etwas ändern, wenn die Versicherten sich gegen Entscheidungen, die ihnen schaden wehren. Das heißt, in Widerspruch gehen und wenn dieser abgelehnt wird, Klage einreichen.

      Die HKP-Richtlinie sieht die Übernahme des Verbandwechsels übrigens bei einer „Läsion der Haut“ vor. Hautläsionen können alle möglichen Abweichungen der Haut vom Normalzustand sein, eine Reizung oder Rötung, Bläschen aber auch Geschwüre und Tumore. Der Begriff „Läsion“ ist so vage, dass schwer einzugrenzen ist, was für eine Gewebeveränderung vorliegen muss.

      Ich wünsche Ihnen viel Erfolg.

      • Kronenwett Kronenwett
        9. März 2014    

        Hallo Frau Bohnes,
        herzlichen Dank für Ihre Ausführungen.
        Nachdem ich Widerspruch eingelegt hatte und die ärztliche VO sowohl an die Karankenkasse und die Pflegekasse geschickt hatte, wurde mir von der AOK Krankenkasse kommentarlos die verordnete Wundversorung genehmigt.
        Klargestellt wurde bei einer telefonischen Rückfrage, dass es sich beim Verbandswechsel um eine Leistung der Krankenkasse und nicht um Leistungen der Pflegekasse handelt.
        Die Pflegekasse, die zunächst die Kostenübernahme abgeleht hatte wäre überhaupt nicht zuständig. Von der Pflegekasse, bei der ich den Widerspruch eingereicht habe, bekam ich bis heute noch keine Antwort.
        mfG
        Jürgen Kronenwett

        • 14. März 2014    

          Hallo Herr Kronenwett,
          Ihre Geschichte zeigt, wie wichtig es ist, sich zu wehren.
          Und wer das nicht selber kann, der sollte sich unbedingt dabei helfen lassen!
          Viele Grüße!

          PS.: Nur mal so am Rande: die Pflegekasse hätte Ihren Antrag an die zuständige Krankenkasse weiter leiten müssen.

  2. Nicole Thomas Nicole Thomas
    18. Juli 2014    

    Guten Morgen,
    es gibt eine Krankenkasse, die von der 24/h (legal) angemeldeten polnischen Hauswirtschaftskraft Behandlungspflege verlangt und daher die vom Arzt ausgestellte VO nicht genehmigt hat. Die KK beruft sich auf §37 Abs. 3. Doch die Kraft aus Polen lebt zwar mit im Haushalt, aber nicht im familiären Sinne.
    Wie kann man sich dagegen wehren, als ambulanter Pflegedienst.
    Herzliche Grüße
    N. Thomas

    • 18. Juli 2014    

      Hallo Frau Thomas,
      Sie als Pflegedienst können gar nichts tun. Durch die Entscheidung der Kasse ist der Pflegebedürftige / Patient beschwert, der gegen diese Entscheidung der Kasse binnen eines Monats in Widerspruch gehen kann (muss).
      Es reicht aus, dass der Pflegebedürftige (sofern er das noch kann) die Ausführung der Behandlungspflege durch die Hauswirtschaftskraft ablehnt, z. B. weil er ihr das nicht zutraut. Oder die Hauswirtschaftskraft lehnt die Übernahme ab, weil sie sich das nicht zutraut. Oder…

      Nähere Infos dazu finden Sie auch in diesem Blog in einem weiteren Artikel, der schon etwas älter, aber immer noch aktuell ist:

      http://pflegeberatung-aachen.de/wann-mussen-angehorige-die-behandlungspflege-durchfuhren/

      Viel Erfolg!

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